關(guān)鍵詞：痰  細(xì)菌培養(yǎng)

    自從1940年發(fā)現(xiàn)青霉素以來，人類就在不斷地開發(fā)新的藥物以治療細(xì)菌感染。尤其近20余年來，頭孢菌素和新的氟喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯藥物的出現(xiàn)，為臨床醫(yī)師應(yīng)用抗生素提供了許多選擇，大大地提高了感染患者的治愈率，同時(shí)也選擇出了許多的耐藥菌株。正是因?yàn)榭股氐亩鄻踊团R床選擇抗生素的隨機(jī)性，人們對于抗生素存在著濫用的情況，尤其在急診科，存在流水作業(yè)，不同的醫(yī)生對同一個(gè)病人會(huì)選擇不同的抗生素，這同時(shí)也選擇了細(xì)菌，導(dǎo)致了細(xì)菌的耐藥率的逐年上升。在歐洲，80%以上的下呼吸道感染應(yīng)用抗生素治療，大多數(shù)醫(yī)生對急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎、和病毒性呼吸道感染不加以鑒別就應(yīng)用抗生素，不同的國家抗生素的選擇不一樣。據(jù)美國1994-1995年30個(gè)醫(yī)療中心的統(tǒng)計(jì)顯示：約24%的肺炎鏈球菌對青霉素不敏感，14%為中度耐藥，10%為高度耐藥。非典型流感嗜血桿菌的耐藥已高達(dá)36.4%，而在80年代僅為15%。有一374例下呼吸道感染的患者的前瞻性研究表明：耐藥肺炎鏈球菌感染同先前應(yīng)用β—內(nèi)酰胺類抗生素有關(guān)。因此合理使用抗生素成為防止細(xì)菌耐藥的一大重要策略。要合理的使用抗生素，除了加強(qiáng)規(guī)范化的經(jīng)驗(yàn)性治療外，最重要的是明確感染患者的病原菌及其藥敏情況，以便針對性的使用抗生素。因此快速而準(zhǔn)確的細(xì)菌培養(yǎng)是急需解決的問題。

   下呼吸道感染是指聲門以下的呼吸道的感染。包括社會(huì)獲得性和醫(yī)院內(nèi)獲得性，在臨床上極為常見，其病原菌種類繁多，院內(nèi)感染者多以革蘭氏陰性桿菌多見，混合感染也較多。臨床表現(xiàn)也多種多樣，通過胸片和癥狀體征難以鑒別感染的細(xì)菌類型，因此病原學(xué)檢查非常重要。準(zhǔn)確獲取病原學(xué)證據(jù)有利于及早明確診斷，根據(jù)藥敏及時(shí)地進(jìn)行抗菌治療。獲取病原菌的方法多種多樣，如血培養(yǎng)，痰涂片和痰培養(yǎng)及經(jīng)氣管吸引術(shù)采痰、纖支鏡保護(hù)性毛刷及肺泡灌洗和肺活檢等。血培養(yǎng)陽性率低，其臨床應(yīng)用價(jià)值有限，而經(jīng)氣管吸引術(shù)采痰、纖支鏡保護(hù)性毛刷及肺泡灌洗和肺活檢均為有創(chuàng)檢查，一般患者難以接受，限制了其在臨床中的廣泛使用。而痰為下呼吸道的分泌物，其病原菌的情況最能真實(shí)的反應(yīng)下呼吸道的感染情況，因此痰涂片鏡檢和痰培養(yǎng)一直受到臨床上的關(guān)注，且常規(guī)用以指導(dǎo)臨床治療。對此國內(nèi)外學(xué)者為快速而準(zhǔn)確的獲取病原學(xué)證據(jù)作了大量的工作，本文就此進(jìn)行綜述，以利于獲取合格的痰標(biāo)本和快速而準(zhǔn)確的細(xì)菌學(xué)證據(jù)。

一、痰細(xì)菌培養(yǎng)存在的問題

    細(xì)菌培養(yǎng)的過程包括臨床痰標(biāo)本的流取和試驗(yàn)室的接種培養(yǎng)及鑒定，二者均直接影響細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，必需同時(shí)加以改進(jìn)，才能提高培養(yǎng)的準(zhǔn)確性。幾十年來，對于痰標(biāo)本的臨床價(jià)值一直存在著爭議，其原因主要有：（1）、大多數(shù)的下呼吸道感染患者有咳嗽咳痰的癥狀，但咳痰量因人而異，臨床上約有10-30%的患者干咳無痰或咳痰無力，通過自主咳嗽無法獲取痰標(biāo)本；（2）、人體口咽部寄居有大量的正常菌群，尤其是長期住院患者，口腔中的革蘭氏陰性桿菌的數(shù)量明顯增多，咳出的痰液在口腔中停留易被污染，從而影響檢查結(jié)果；（3）、約15-30%的患者在痰標(biāo)本留取前已經(jīng)使用過多種抗生素，一些比較脆弱的細(xì)菌如肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌在應(yīng)用抗生素后，取任何呼吸道的標(biāo)本的檢出率為0，實(shí)際上檢出的細(xì)菌很大程度上是對所應(yīng)用的抗生素耐藥的細(xì)菌，從而使藥敏結(jié)果對臨床用藥的指導(dǎo)意義大大降低；（4）、目前絕大多數(shù)的醫(yī)院采用的培養(yǎng)基為2種，即血平板和伊紅—美蘭平板，使得許多導(dǎo)致呼吸道感染的病原菌不能被分離出來。流感嗜血桿菌是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期第1位常見的致病菌，其培養(yǎng)需要巧克力培養(yǎng)基和CO2培養(yǎng)箱，但一般試驗(yàn)室都不進(jìn)行該培養(yǎng)基的培養(yǎng)，從而使得許多常規(guī)培養(yǎng)為陰性，這樣痰培養(yǎng)對指導(dǎo)臨床用藥的幫助大大降低。（5）、對于常規(guī)痰培養(yǎng)而言，試驗(yàn)室多采用白金耳環(huán)取痰中極少一部分在培養(yǎng)基中劃線培養(yǎng)由于痰中細(xì)菌的數(shù)量和種類的分布不均勻，接種時(shí)可能所取的部位沒有致病菌或只接種了一部分致病菌，這使培養(yǎng)的陽性率大大降低。盡管如此，痰液畢竟是下呼吸道的分泌物，其病原菌情況最能真實(shí)地反應(yīng)感染的細(xì)菌，因此提高痰培養(yǎng)的準(zhǔn)確性是臨床醫(yī)生和細(xì)菌學(xué)工作者極其關(guān)注的問題，并對此作了許多改進(jìn)，從而更有效地指導(dǎo)臨床用藥。

 

 二、痰細(xì)菌培養(yǎng)的改進(jìn)措施

痰誘導(dǎo)的方法現(xiàn)已成功地應(yīng)用于研究哮喘的氣道炎癥，其誘導(dǎo)成功率約為76-100%，這是一種簡單、安全的獲取下呼吸道痰液的方法。近年來有人建議應(yīng)用此方法對干咳無痰的患者進(jìn)行誘導(dǎo)，然后進(jìn)行痰培養(yǎng)，這使得痰培養(yǎng)的應(yīng)用范圍擴(kuò)大了，但有的患者基礎(chǔ)肺功能差，根本不能耐受誘導(dǎo)或誘導(dǎo)后患者病情加重，在一定程度上限制了其應(yīng)用。為了消除口腔寄生菌的污染，有人應(yīng)用0.1%的洗必泰或0.1%的新潔爾滅或H2O2漱口然后留痰，結(jié)果能明顯減低污染率。同時(shí)對咳出的痰液用0.9%的鹽水洗痰3-4次，然后應(yīng)用痰液消化液如1.8%的NH4CL或N-乙酰半胱氨酸鈉進(jìn)行消化，使痰液均勻化，接種的陽性率大大的提高。口腔寄生或唾液中含有的雜菌濃度可高達(dá)106-9/ml，Bartlett將沖洗后的痰做細(xì)菌定量培養(yǎng)，可降低標(biāo)本的污染平均濃度為103-4/ml，其陽性菌株與經(jīng)氣管所獲標(biāo)本結(jié)果一致。Dixon報(bào)告稀釋10000倍的痰培養(yǎng)結(jié)果并顯著降低致病菌的陽性發(fā)現(xiàn)率，但可降低因污染引起的假陽性率（可降低到21%）。作者曾應(yīng)用顯微鏡觀察漱口前后咳出的痰液和用0.9%的鹽水沖洗后的痰液，發(fā)現(xiàn)涂片中鱗狀上皮細(xì)胞明顯減少，這樣獲取的痰標(biāo)本90%以上能達(dá)到合格：鱗狀上皮細(xì)胞〈10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞〉25個(gè)/低倍視野。因此必需強(qiáng)調(diào)漱口和消化痰液的重要性。對于采取的痰液消化劑而言，必須具有消化痰液的能力，同時(shí)又不能抑制細(xì)菌的生長。許多人采用的1.8%的NH4CL或N-乙酰半胱氨酸鈉對大多數(shù)細(xì)菌無抑制作用，但對比較脆弱的細(xì)菌如肺炎鏈球菌的生長抑制比較明顯，這不利于準(zhǔn)確地進(jìn)行痰培養(yǎng)，因此尋找合適的消化液是消化痰液必需解決的問題。培養(yǎng)基的選擇也是影響痰培養(yǎng)的很重要的原因，余國華等人設(shè)計(jì)了“全痰系列分離法”，應(yīng)用7種培養(yǎng)基對慢性阻塞性肺疾病患者的痰分離菌群和口腔分離菌群相對照，成功的評價(jià)了慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期的致病菌情況，同時(shí)指出：只有痰細(xì)菌濃度較唾液同種細(xì)菌高100倍以上，方能確認(rèn)其在支氣管內(nèi)叢生。除了對常規(guī)留痰方法進(jìn)行改進(jìn)外，國內(nèi)外學(xué)者都在為獲得無污染的下呼吸道分泌物而努力。進(jìn)氣管吸引術(shù)，可避免口腔正常菌群的污染，主要用于肺部厭氧菌的感染、免疫受損的患者和非典型肺炎的病原菌檢查，但其副作用大，患者不易接受，目前已很少應(yīng)用。侯顯明等人通過經(jīng)氣管穿刺吸引痰培養(yǎng)和經(jīng)口痰菌定量培養(yǎng)的比較，得出定量培養(yǎng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：菌群>107cfu/ml可認(rèn)定為致病菌；菌群〈107cfu/ml，但>104cfu/ml且當(dāng)兩次培養(yǎng)結(jié)果相同時(shí)，也具有臨床意義；如菌群〈104cfu/ml其菌屬與對照吸引痰培養(yǎng)不一致時(shí)，提示為口腔菌群污染。纖支鏡的檢查不但可以目視三級以上支氣管的內(nèi)壁情況，同時(shí)也可以通過灌洗和保護(hù)性毛刷采樣而獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，定量培養(yǎng)后，菌群>103cfu/ml可有臨床意義。目前保護(hù)性毛刷采樣進(jìn)行定量培養(yǎng)被認(rèn)為是痰細(xì)菌培養(yǎng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性可達(dá)80%，特異性達(dá)90%。單套管和雙套管保護(hù)性毛刷采樣進(jìn)行培養(yǎng)其結(jié)果無顯著性差別。它最適合于沒有進(jìn)行抗生素治療和停用抗生素48小時(shí)以上的患者。但這些為有創(chuàng)檢查，一般患者難以接受，其臨床的廣泛應(yīng)用受限，但對于復(fù)雜肺炎的患者，明確病原菌的類型和藥敏情況具有重要作用。

對于特殊細(xì)菌如結(jié)核桿菌的檢查是人們比較關(guān)注的問題，其培養(yǎng)一般需要4-6周，很不利于指導(dǎo)臨床用藥，尤其近年來結(jié)核桿菌的耐藥問題日趨嚴(yán)重，臨床急需根據(jù)藥敏指導(dǎo)用藥，因此快速準(zhǔn)確地檢測結(jié)核桿菌及其藥敏情況是必須解決的問題。國內(nèi)外學(xué)者對此也進(jìn)行了大量的研究。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）的方法快速檢測痰中的結(jié)核桿菌，Kolk AH等人的研究表明：對于所檢測出的35例結(jié)核患者臨床資料大都支持。對于無痰的患者可采取痰誘導(dǎo)的方法解決，并且對誘導(dǎo)痰進(jìn)行PCR對于診斷結(jié)核非常有用，PCR的結(jié)果和痰培養(yǎng)的結(jié)果互相補(bǔ)充。但是PCR的影響因素很多，其假陽性很高，目前國內(nèi)僅限于科研而少應(yīng)用于臨床診斷。

三、細(xì)菌鑒定的準(zhǔn)確性和速度提高

細(xì)菌的鑒定經(jīng)歷了由手工到自動(dòng)的過程。傳統(tǒng)的分離與鑒定細(xì)菌的方法十分麻煩，并且都依賴于細(xì)菌的生長，現(xiàn)已有不依賴于細(xì)菌生長的鑒定技術(shù)和方法。目前已有細(xì)菌和藥敏的成套的鑒定系統(tǒng)，如手工（Apc）鑒定系統(tǒng)、自動(dòng)（ATB）鑒定系統(tǒng)和UTTEK—全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)，其鑒定速度快，準(zhǔn)確性提高，免除了繁瑣的手工操作，以往痰培養(yǎng)結(jié)果一般為7天，目前3-4天就可以出來，為及時(shí)準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床用藥提供了方便。Vitek—AMS自動(dòng)鑒定系統(tǒng)是國內(nèi)全自動(dòng)系統(tǒng)應(yīng)用最廣泛的一種，全世界也有4246家實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用該系統(tǒng)，它既能進(jìn)行鑒定又能進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。美國最普遍使用的MicroScan系列可鑒定近500種細(xì)菌，鑒定速度快。ATB expression半自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)可鑒定770種細(xì)菌和分析近80種抗生素藥敏實(shí)驗(yàn)，可進(jìn)行苛氧細(xì)菌、嗜血桿菌、奈瑟菌、厭氧菌、真菌和支原體的藥敏。15但傳統(tǒng)藥敏實(shí)驗(yàn)的基本方法并無大的改變，如瓊脂培養(yǎng)基法包括瓊脂稀釋法、有限瓊脂稀釋法和濾紙片擴(kuò)散法，肉湯培養(yǎng)基法包括用于自動(dòng)化測定的微量肉湯稀釋法和肉湯濾紙片稀釋法，均為目前大多實(shí)驗(yàn)室采用的藥敏方法。有的細(xì)菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌具有典型的形態(tài)，在痰涂片時(shí)就能識(shí)別出來16，因此痰涂片也可以及時(shí)地明確部分典型細(xì)菌，（對于金黃色葡萄球菌希氏內(nèi)科學(xué)（第20版）未列為此類典型細(xì)菌）為指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性的臨床用藥提供幫助，正確使用抗生素，但其藥敏情況及是否混合其它病原菌感染有待于痰培養(yǎng)后明確，因此二者不可偏廢，彼此驗(yàn)證，更正確而迅速地為臨床提供幫助。

參考文獻(xiàn)：

1、Huchon GJ,Gialdroni-Grassi,Leophonte P,et al.  Initial antibiotic therapy for

   respiratory therapy for lower respiratory tract infection in the community:

   a European survey.Eur Respir J1996;9:1590-95

2、Dorca J,Torres A.  Lower respiratory tract infection in the community:towards a more rational approach.Eur Respir J 1996;9:1588-1589

3、Nava JM,Bella F,Garau J,et al.Predictive factors for invasive disease due to penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae:a population-based study.Clin Infect Dis 1994;19:884-90

4、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案） 中華結(jié)核和呼吸雜志  1999；（22）4，201—203；

5、Ball P.Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations  Chest 1995,108,45-52s

6、余國華，陳蝶枝 廣州地區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道病原菌的診斷

   中華結(jié)核和呼吸雜志 1988；（11）3，148—150；

7、侯顯明，劉德云 經(jīng)口痰菌定量培養(yǎng)和經(jīng)氣管穿刺吸引痰菌培養(yǎng)的結(jié)果判定

   中華內(nèi)科雜志 1984；9，537—539；

8、Chastre J, Fagon JY, Soler P, et al Diagnosis of nosocomical bacterial pneumonia in intubated patients undergoing ventilation:comparison of the usefulness of bronchoalveolar lavage and the protected specimen brush.Am J Med 1988;85:499-506

9、Baughman RP, Thorpe JE,Staneck J,et al.Use of the protected specimen brush in patients with endotracheal or tracheostomy tubes.Chest 1987;91:233-36

10、崔德健，張均晏 單套管毛刷下呼吸道采樣培養(yǎng)在重癥肺部感染中的作用

    第3屆中日化學(xué)療法研討會(huì)  87-90

11、Robert P,Baughman,Chiara E.Conrado Diagnosis of Lower respiratory Tract

    Infections:What we have and What would be nice Chest 1998;113;219s-223s

12、Kolk AH,Schuitema AR,Kuijper S et al Detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical samples by using polymerase chain reaction and a nonradioactive detection system J Clin Microbial,1992 Oct,30:10,2567-75

13、Kawada H,Toyoda E,Takahara M et al Diagnosis of pulmonary tuberculosis by the amplicor test for Mycobacterium tuberculosis in induced sputum ,1998 Nov,36;11,959-62

14、渡邊，邦友  臨床微生物事業(yè)室的現(xiàn)代技術(shù)  第3屆中日化學(xué)療法研討會(huì)  24-32

15、希氏內(nèi)科學(xué)（第18版）

16、張軍民，吳國洪 細(xì)菌檢驗(yàn)中自動(dòng)化技術(shù)的應(yīng)用 當(dāng)代細(xì)菌檢驗(yàn)與臨床 張秀珍主編 人民衛(wèi)生出版社出版 1999年5月第一版；